대한장애인수영연맹 등급분류 심사(신규) 신청서

대한장애인수영연맹 등급분류 위원회는 공정한 등급분류를 실행하기 위해 재검토 대상 선수들에게 정확한 기본 의료 진단(의료상태) 및 자격장애의 상태의 정보를 확인해야 합니다. 등급분류 절차 기간에 수행되는 장애 측정은 아래에 해당되는 진단을 따라야 합니다. 등급분류 위원회는 추가 정보가 필요한 경우, 추가 정보를 요청할 권리를 보유합니다. 요청한 정보를 제공하지 않을 때까지 선수는 등급분류를 실행 할 수 없으니 정확한 정보를 작성하여 주시기 바랍니다.

신청서 내 정보를 작성하여 주시기 바랍니다.

선수 정보 작성

<사진>	성명 :	주민등록번호(보험가입용 ):
	성별: ( ) 여성 ( ) 남성
	소속시도:	연락처:

의료 정보

선수 의료 진단 (건강 조건): 자세하게 작성
영향 및 제한되는 신체 부분의 설명
주요 장애 선택 (건강 조건): 아래의 체크박스 체크
□ 근력 장애				□ 운동실조증			□ 다리 길이차이
□ 수동적 이동반경 장애				□ 무정위운동증			□ 사지결핍/손실
				□ 긴장항진증			□ 단신 (신장: cm)
의료 조건 선택 (체크)	□ 영구적				□ 안정적		□ 진행 중		□ 변동
장애발생년도:					□ 선천적 (태어날 때) 해당되면 체크
치료 연혁:
복용약품 및 사유:
추가 장애: (선택)		□ 시각장애				□ 지적장애		□ 청각장애
		□ 호흡기능장애				□ 관절 과운동/불안정		□ 심혈관 기능 장애
		□ 근지구력 장애

작성일자 : 2024. 00. 00.

작 성 자 :

[2페이지 – 병원 진단서]

[3페이지 – 복지카드 앞/뒷면]