(별지 제4호 서식)

차 량 배 차 신 청 서
사용일시	월 일 시 부터 월 일 시 까지
행 선 지	출발지： 경유지： 목적지：
용 무
사 용 자	대표(담당자)		연락처
	이용인원	총 명	장 애 인 명 비장애인 명
기타 사항	※ 전동스쿠터 전장길이1200mm 이상 특장버스 담당자 협의 후 진행 바랍니다.
위와 같이 차량의 배차를 요청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 또한, 차량 사용에 관련된 제반비용 사용자 부담원칙 등 귀 회의 운영지침에 적극 동의함을 서약합니다. 년 월 일 소 속 : 성명 : (인) 충청남도장애인체육회장 귀하